FEBBRE MEDITERRANEA FAMILIARE


vai al SOMMARIO - Modulo per contatti da parte di malati di FMF o dei loro familiari - vai al SOMMARIO

ATTENZIONE: Compila questo modulo solo se sei un malato di FMF, o un familiare di un minore malato di FMF e vuoi contribuire alla mia indagine sulla diffusione della FMF in Italia e tra gli Italiani all'estero , e/o vuoi entrare in contatto con altri malati di FMF.

mi interesso della FMF perché sono: 

Scrivi il tuo messaggio:

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scrivi il tuo indirizzo E-Mail (campo INDISPENSABILE)
(Attenzione! ricontrollalo se non ne sei sicuro!):

Nome, Cognome :


AVVISO per i genitori e parenti: qui di seguito inserite i dati relativi al paziente

Quanti anni hai? 

A quanti anni di età ha avuto inizio la malattia (se è comparsa nel primo anno scrivi il mese / 12) 

Se abiti in Italia, in quale regione risiedi?

Se abiti all'estero, in che nazione risiedi?

Sei di origine italiana ? No

se , indica la regione di origine materna  e paterna 

la tua regione italiana di residenza

se NO, indica la tua nazione di origine

Sei in terapia con la Colchicina?
No Sì (complessivamente mg./die in una volta due volte)

Se , hai avuto ancora attacchi di FMF?
No sono diminuiti

Quali sono le infiammazioni ricorrenti, legate alla FMF, che hai avuto o continui ad avere:

peritonite   una più volte
pleurite   una più volte
artrite   una più volte
pericardite   una più volte
eritema erisipeloide   una più volte
congiuntivite   una più volte
afte   una più volte
meningite asettica   una più volte
orchite   una più volte

-

amiloidosi renale? No

-



Hai fatto il test genetico per la ricerca delle mutazioni del gene Mefv?

No

Se il test è stato fatto,
l'esame è stato eseguito dal laboratorio (nome laboratorio e città)
in data (almeno l'anno)
il risultato è stato:

NEGATIVO (per le mutazioni conosciute)

POSITIVO con mutazione in forma OMOZIGOTE;
mutazione eventuale altra mutazione

POSITIVO con mutazione ETEROZIGOTE;
mutazioni e
eventuale/i altra/e mutazione/i

Vuoi contattare altri malati di FMF?
* No
* Non autorizzo Autorizzo l'autore del sito FMFPC a fornire ad altri malati di FMF
i miei dati (
Nome e Cognome, indirizzo, n. tel., e-mail)

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Tel.

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E-mail

-

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Sì 
No 

e dopo aver ricontrollato se è tutto giusto,

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