AVVISO
per i genitori e parenti: qui di seguito inserite i
dati relativi al paziente
Quanti anni hai?
M F
A quanti anni di età ha avuto inizio
la malattia (se è comparsa nel primo
anno scrivi il mese / 12)
Se abiti in Italia, in quale regione
risiedi?
...
Val d'Aosta
Piemonte
Lombardia
Trentino - Alto Adige
Friuli - Venezia Giulia
Veneto
Liguria
Emilia - Romagna
Toscana
Umbria
Marche
Lazio
Abruzzo
Molise
Campania
Basilicata
Puglia
Calabria
Sicilia
Sardegna
Se abiti all'estero, in che nazione
risiedi ?
Sei di origine
italiana ? Sì No
se SÌ ,
indica la regione di origine
materna
...
Val d'Aosta
Piemonte
Lombardia
Trentino - Alto Adige
Friuli - Venezia Giulia
Veneto
Liguria
Emilia - Romagna
Toscana
Umbria
Marche
Lazio
Abruzzo
Molise
Campania
Basilicata
Puglia
Calabria
Sicilia
Sardegna
non italiana
e paterna
...
Val d'Aosta
Piemonte
Lombardia
Trentino-Alto Adige
Friuli- Venezia Giulia
Veneto
Liguria
Emilia-Romagna
Toscana
Umbria
Marche
Lazio
Abruzzo
Molise
Campania
Basilicata
Puglia
Calabria
Sicilia
Sardegna
non italiana
la tua regione italiana di
residenza
...
Val d'Aosta
Piemonte
Lombardia
Trentino - Alto Adige
Friuli - Venezia Giulia
Veneto
Liguria
Emilia - Romagna
Toscana
Umbria
Marche
Lazio
Abruzzo
Molise
Campania
Basilicata
Puglia
Calabria
Sicilia
Sardegna
non italiana
se NO ,
indica la tua nazione di origine
Sei in terapia con la
Colchicina ?
No Sì ( complessivamente mg. /die in una volta due volte)
Se Sì ,
hai avuto ancora attacchi di FMF?
Sì No sono diminuiti
Quali sono le infiammazioni
ricorrenti, legate alla FMF, che hai avuto o continui
ad avere:
-
amiloidosi renale? Sì No
-
Hai fatto il test genetico per la ricerca delle
mutazioni del gene Mefv?
Sì No
Se il test è stato fatto,
l'esame è stato eseguito dal laboratorio (nome
laboratorio e città)
in data (almeno l'anno)
il risultato è stato:
NEGATIVO
(per le mutazioni conosciute)
POSITIVO con mutazione in forma
OMOZIGOTE;
mutazione
---
Met 694 Val
Met 694 Ile
Val 726 Ala
Met 680 Ile
Glu 148 Gln
Glu 167 Asp
THR267ILE
Phe 479 Leu
Ile 692 Del
Lys 695 Arg
Ala 744 Ser
Arg 761 His
Met 680 Ile
Pro 369 Ser
Arg 408 Gln
Arg 653 His
altra mutazione
eventuale altra mutazione
POSITIVO con mutazione ETEROZIGOTE;
mutazioni
---
MET694VAL
MET694ILE
VAL726ALA
MET680ILE
GLU148GLN
GLU167ASP
THR267ILE
PHE479LEU
ILE692DEL
LYS695ARG
ALA744SER
ARG761HIS
MET680ILE
PRO369SER
ARG408GLN
ARG653HIS
altra mutazione
e
---
MET694VAL
MET694ILE
VAL726ALA
MET680ILE
GLU148GLN
GLU167ASP
THR267ILE
PHE479LEU
ILE692DEL
LYS695ARG
ALA744SER
ARG761HIS
MET680ILE
PRO369SER
ARG408GLN
ARG653HIS
altra mutazione
eventuale/i altra/e mutazione/i
Vuoi contattare altri malati di
FMF?
Sì* No
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i miei dati ( Nome e Cognome, indirizzo,
n. tel., e-mail)
Tel.
Cell.
E-mail
-
Pensi che possa essere utile, per
noi malati, realizzare un'Associazione
per la Febbre Mediterranea Familiare?
Sì
No
e dopo aver ricontrollato se è
tutto giusto,